Algumas notas e questões de enquadramento do território do debate

Foi-se o tempo da reivindicação sem fundamento, que não da indignação, do direito à diferença e do dever de cada um contribuir com a sua diferença para ajudar a construir novas soluções adequadas ao tempo presente e ao tempo futuro.

A missão da nossa geração tornou-se subitamente muito difícil.

Com St. Agostinho devemos aprender que há, como determinantes para uma missão, o presente das coisas passadas (a nossa memória), o presente das coisas presentes (o nosso olhar) e o presente das coisas futuras (a esperança).

O nosso olhar tem de ser profundo e objectivo, o que impõe que o debate tenha em conta a realidade da saúde em Portugal, do seu financiamento e dos constrangimentos económico-financeiros actuais e futuros.

Na nossa circunstância e no âmbito dos custos da saúde, salientam-se:
1. o crescimento dos custos da saúde, a um ritmo cerca de duas vezes superior ao da criação de riqueza;
2. os prejuízos dos hospitais de cerca de 4,8 mil M€;
3. a dívida dos hospitais a fornecedores de cerca de 3 mil M€;
4. eventualmente, 1.250 médicos hospitalares a mais;
5. uma percentagem do PIB alocada à saúde de cerca de 10,6% (média europeia: 8,5%) e a necessidade de corrigir a trajectória, para não atingirmos níveis incomportáveis, dentro de poucos anos;
6. a componente pública do financiamento em cerca de 2/3 (66%) da despesa com a saúde, a privada 29% e os seguros e subsistemas 5%;
7. o esforço de co-pagamento privado dos medicamentos que foi, em 2008, de 34,4%, um dos valores mais elevados dos países da OCDE;
8. uma estrutura de despesa pública da saúde em que, em 2008, os hospitais consumiram 52% dos recursos, os centros de saúde 16%, e os privados e convencionados 32% (farmácias 19%, convencionados 10%, outros 3%);
9. a despesa com a medicina curativa a representar 71% e a reabilitação 25%, a valores de 2007.

Com a estrutura de despesa apresentada, é evidente que a saúde pública e a educação para a saúde são parentes pobres, o que torna difícil contrariar o crescimento da despesa.

Encarregam-se de alimentar o crescimento da despesa:
1. a inovação e a modernização tecnológica;
2. a pressão demográfica de uma população envelhecida;
3. a falta de literacia para a saúde;
4. os hábitos de vida não saudáveis;
5. a falta de planeamento estratégico baseado nas necessidades efectivas e que limite a redundância de oferta pública sem sentido;
6. sentimento bem humano de que “a saúde não tem preço”;
7. crença disfuncional na gratuitidade e o consequente consumismo de actos médicos, medicamentos, exames e hospitalização.

Há muito a manter e muito a perder se não forem tomadas as decisões correctas e centradas na circunstância social e de saúde das pessoas:

1. em 1974, um terço dos partos não tinha assistência, e em 2008, 99% dos partos ocorreram em hospitais;
2. em 1974, a mortalidade infantil era de 58/1.000 nascimentos, e em 2008, de 3 por mil;
3. em 1974 havia um médico/1.000 habitantes e em 2010 havia 3,8/1.000 habitantes;
4. hoje, a esperança média de vida dos portugueses à nascença (79 anos) é superior à média europeia (75 anos);
5. no ano 2000, a OMS colocou Portugal no 12º lugar no ranking dos serviços de saúde do Mundo.

Para os níveis de qualidade em saúde actuais, um pequeno incremento requer um elevado investimento.

Presumindo cortes orçamentais na saúde da ordem dos 800 M€, em 2012, antecipam-se dolorosos cortes na acessibilidade à medicina curativa e, globalmente, perdas significativas de acessibilidade e de qualidade e aumento dos encargos privados.

Sendo o SNS um factor de coesão social e de legitimação do Estado democrático, torna-se evidente que não é só ao doente ou utente que cabe intervir. É todo o cidadão que, no Parlamento ou assumindo a dimensão participativa da democracia, tem o dever de reflectir sobre as opções tomadas e a tomar, a génese das dificuldades e as soluções a aplicar.

As circunstâncias vão implicar o estabelecimento de prioridades e a realização de escolhas, face à redução do orçamento da saúde, à rutura financeira em que nos encontramos e à nossa dependência dos credores.

Por mor de razão tendo tão vivo na população o mito sobre a gratuitidade da saúde. E nada é mais falacioso: a saúde tem um preço elevado que já não podemos pagar!

Façamos o exercício seguinte:

Se, sem a extensão dos cortes que se anunciam, temos vindo a fazer subir o défice na saúde, o que fazer para gerir as necessidades em saúde, com uma redução orçamental que rondará os 800 M€ de euros?

Obviamente que se terá de reduzir a despesa. Mas, como fazê-lo, sem comprometer os actuais níveis de saúde e sem ferir os valores e princípios que seguram o SNS e fazem dele um importante factor de coesão social?

Neste momento, ainda se verifica uma oposição entre o reforço da despesa com a saúde e o efectivo rendimento disponível para esta finalidade.

Imaginemos, que nos decidimos por um reforço do financiamento. Neste caso, cada euro a mais gasto em saúde tem de ser desviado de outra área – educação, justiça, segurança social, infraestruturas, defesa,.. Onde? É uma questão de decisão política. E será “saudável” para o equilíbrio social e para o desenvolvimento sustentado, um sector de saúde sem sub-orçamentação, em contraponto a pobreza e faltas graves ou muito graves noutras áreas de governação? É isso que se quer?

Até onde estamos disponíveis para ir, se não alterarmos o paradigma actual de financiamento?
1. manter o financiamento exclusivamente a partir da cobrança de impostos(1)? Neste caso, há vantagem imediata em o cidadão perceber qual a percentagem do seu imposto que é alocada à saúde (consignação) e quanto custam os cuidados de saúde.

2. aumentar a fracção do IRS dedicada à saúde(2), para manter os actuais níveis de financiamento e de cuidados, à custa de outras áreas, redefinindo prioridades na distribuição das verbas do OE?

3. Não pagar mais, porque sentimos que é possível fazer mais com o que pagamos, se investirmos fortemente nos ganhos de eficiência e na valorização dos recursos da saúde?
4. Não estando disponíveis para pagar mais para a saúde ou não podendo, serão os ganhos de eficiência suficientes para manter os níveis de saúde? Por quanto tempo?
5. Baixando o orçamento da saúde e “esgotado” o “stock” de desperdício que alimenta os ganhos de eficiência ou não funcionando os mecanismos postos em acção para alcançar ganhos de eficiências, de que estamos dispostos a abdicar, ou antes, do que vamos ser obrigados a abdicar?

A opção mais certa vai ser uma redução substancial do financiamento público da saúde. Neste conspecto, se não houver financiamento alternativo, não será possível manter os níveis de qualidade e de acessibilidade.

As questões surgem, de novo:
1. Porquê se fecham outras vias? Porquê se recusa o mutualismo, o seguro público, outras tantas opções e uma diversificação do financiamento?
2. Quando é que o sistema público prestador de serviços, a parte da oferta do SNS, passa a falar verdade, e deixa de funcionar com ficções de valor administrativo?
3. Que valor atribuir à eliminação de redundâncias desnecessárias?
4. E à valorização de recursos disponíveis e redução de encargos? Hoje parece claro que há recursos excedentários tanto no sector público, como no privado, como no social. Quais libertar, como libertar? O que vamos fazer com eles?
5. O que fazer com o que temos para ganhar o futuro em saúde, sem prejuízos significativos?

i.  Redistribuir o que nos resta para valorizar os cuidados de saúde primários, a saúde pública, a integração dos diversos níveis de cuidados e a educação para a saúde? Sendo menos dispendiosos podem continuar a fazer muito pela saúde! Uma "boa saúde" radica muito aquém e além dos cuidados hospitalares.

ii. Como combater a medicina defensiva e o encarniçamento terapêutico?

iii. Como combater o consumismo inútil de cuidados de saúde?

iv. Como tratar de modo diferente o que é diferente e abandonar o preconceito do “igualitarismo”?(3)

v.  Como colocar o doente no centro dos processos e os profissionais no centro das mudanças, para fazer o mesmo com menos, diria com bastante menos?

Os recursos vão ser excedentários. Está em causa dar um destino a pessoas, dar destino aos edifícios, dar destino aos equipamentos.

1. Como valorizar economicamente os recursos que existem, definir prioridades para o seu bom uso e fazer as escolhas difíceis que têm de ser feitas?

2. Tratando-se de pessoas, quais libertar, como libertar e que fazer com elas? Não nos esqueçamos que são os mesmos recursos que fizeram com que tenhamos em Portugal bons indicadores de saúde, a nível mundial. Acontecerá que, não havendo orçamento, não haverá maneira de sustentar os recursos até agora ao dispor da saúde. Com eficiência, ou sem ela, com qualidade ou sem ela, pura e simplesmente não haverá maneira de suportar os níveis de despesa actuais! E a qualidade actual vai-se degradar! E os recursos, ao não serem pagos, ou ao serem deficientemente pagos, vão-se degradar e definhar. Muitos buscarão outras ocupações e outras paragens!... Com maior ou menor rapidez, mas vão embora!

Como valorizar estes recursos humanos, para não os perdermos, nem perdermos a qualidade alcançada, fazendo o mesmo com menos ou mais com menos? Como dar valor ao dinheiro que ainda temos e teremos para a saúde?

1. Requalificar pessoas e incentivá-las a criarem empresas “inhouse”, em que os hospitais EPE participem no capital social, prestadoras de serviços à casa em que antes trabalhavam?

2. Dar formação a trabalhadores para que façam serviços que antes eram obtidos por “outsourcing”?

3. Redistribuir tempos médicos por Centros de Saúde e hospitais da Região para atendimento em proximidade em instituições onde haja falta de algumas especialidades?

4. Fazer uma aposta forte, para ser bem sucedida, na oferta de cuidados de saúde e de turismo de saúde, preparando a entrada em execução da directiva europeia para a mobilidade transfronteiriça de doentes (fazer da “saúde sem fronteiras” uma oportunidade, articulando a oferta de saúde com outras áreas económicas)?

5. Fazer do Médico de Família o gestor da saúde do seu utente?

6. Fazer a gestão integrada das ofertas de saúde?

7. Assumindo-se a população não apenas como destinatária do sistema de saúde, fazer de cada cidadão o gestor da sua própria saúde?

8. Ainda estamos a tempo de acautelar critérios éticos e clínicos na definição das prioridades em saúde? O que preservar como oferta?

9. Face ao actual contexto de constrangimentos, que valores preservar? Equidade, igualdade, universalidade?

10. Sendo o modelo que temos insustentável, que modelo estamos dispostos a criar, que se adeque ao que temos para investir em saúde?

11. Como envolver os cidadãos nesta discussão e na percepção do que é essencial? Muito se pode fazer pela qualidade da saúde e pela qualidade de vida com a saúde pública e com os cuidados de saúde primários.

12. Em que circunstâncias deixar evoluir o curso da doença, com os necessários cuidados de humanização e paliativos, quando a evidência demonstre que nada há a fazer?

13. Como lidar com o envelhecimento e as doenças crónicas?

14. Como dar valor à solidariedade?

15. Teremos que penalizar os estilos de vida indutores de doença (tabaco, álcool, drogas, dietas gordas, sexo sem protecção, condução perigosa)? E como o fazer, se for também essa a opção?