Perspectivas do ensino na área da Saúde
A Saúde, como área de enorme complexidade e grande importância social e política, está sujeita a constantes desafios. Nela as mudanças são vertiginosas, os conceitos alteram-se a um ritmo impressionante, as transformações demográficas e epidemiológicas são rápidas, o conhecimento cresce de um modo exponencial, as doenças crónicas e as populações idosas aumentam, os desperdícios são relevantes, os custos dos cuidados não param de subir, a sua integração deve actualizar-se, a necessidade de equipas multidisciplinares é manifesta e o envolvimento dos doentes e das famílias nos cuidados de saúde é cada vez maior. Como se tudo isto não bastasse, os contínuos progressos científicos e tecnológicos criam fragmentações e estas favorecem o caos. As manifestações de tribalismo nas profissões, por seu lado, dificultam muitas vezes a implementação de novos tipos organizacionais que tenham em vista superar o caos. As manifestações de tribalismo nas profissões, por seu lado, dificultam muitas vezes a implementação de novos tipos organizacionais que tenham em vista superar o caos.1 São indispensáveis lideranças esclarecidas aos mais diversos níveis dos sistemas de Saúde, podendo dizer-se que para obter avanços consideráveis necessitamos de uma revolução. Acresce que outras condicionantes devem ser tidas em conta, como as agressões ao ambiente, os problemas nutricionais e os hábitos de vida desregrados, devendo apostar-se na promoção da Saúde e na prevenção das doenças.
Para que os cuidados de Saúde se transformem é necessário fazer da segurança dos doentes uma prioridade, dadas as suas implicações no funcionamento global dos sistemas de Saúde.
Quando no final do século XX o Instituto de Medicina revelou números alarmantes relativamente aos erros em Saúde, logo se manifestaram esforços para melhorar a referida segurança dos doentes, mas os progressos têm sido frustrantemente lentos. Em trabalho recente sobre estes assuntos2 cinco conceitos principais referidos pelos autores são a transparência, a integração dos cuidados, um maior envolvimento dos utentes, a restauração da alegria e do valor significativo do trabalho e a reforma da educação médica. Necessitamos,efectivamente, de uma visão estratégica para melhorar a segurança dos doentes criando uma cultura que permita ultrapassar barreiras. É sabido que as escolas médicas dão escassa atenção a estas questões conforme recentemente foi referido: “Because of the current lack of emphasis on patient safety education and training, today’s medical schools are producing square pegs for our care system’s round holes” 3 Elas têm de encarar como altas prioridades os conceitos acima referidos e tratar a segurança dos doentes como uma ciência que aposta na sua melhoria, engloba o conhecimento e as causas dos erros, as relações destes com os factores humanos, e a análise e a teoria dos sistemas. Para isso devem alterar substancialmente os seus planos de estudo, promovendo o desenvolvimento de novas competências como foi sugerido pelo IOM [provisão de cuidados centrados nos doentes, aumento da capacidade para trabalhar em equipas multidisciplinares, recurso a práticas baseadas na evidência (quando possível, direi eu), aplicação de conceitos para a melhoria da qualidade e utilização da informática]. Sendo estas competências mais viradas para comportamentos e aptidões do que para o conhecimento, foi natural que alguns organismos altamente prestigiados (ACGME e ABMS) promulgassem um outro grupo de competências,4 claramente mais abrangente e, por isso, mais recomendável – medical knowledge, patient care, practice based learning and improvement, interpersonal and communnicacion skills, professionalism, systems – based practice. É tal a importância destes novos conceitos que muitos autores e instituições de enorme prestígio aconselham que este tipo de ensino deva começar precocemente, aconselhando métodos que se adeqúem a estas novas exigências. As estratégias para a mudança obrigam a novos métodos de acreditação, devendo reconhecer-se que para criar uma massa crítica pode demorar anos.
Será então possível que o ensino na área da Saúde possa ficar indiferente a este novo mundo de interdependências, globalização e áreas emergentes cuja importância salientámos? Poderá a Educação em Saúde manter-se com projectos desactualizados longe das necessidades dos doentes e das populações? Claro que as respostas são óbvias, pelo que a Educação dos profissionais de Saúde para o século XXI começou a merecer a atenção destacada de grupos e instituições internacionais altamente credenciados. 5
A reforma que Flexner implementou em 1910 constituiu um valioso contributo para demonstrar o poder da ciência na transformação da Educação em Saúde. A sua importância fez-se sentir durante dezenas de anos e espantosamente só em meados do século XX se começou a falar num ensino baseado na resolução de problemas. E mesmo esta reforma, cuja pertinência parecia evidente, entre nós tardou em ser implementada. E assim chegamos a um novo século em que foi necessário repensar as reformas para revitalizar a educação dos profissionais de Saúde, melhorando os respectivos sistemas neste nosso mundo crescentemente interdependente. Estamos, então, a assistir, na área da Educação, à emergência de uma outra geração de reformas, esta última baseada em conceitos e organizações para melhorar o desempenho dos sistemas de Saúde, adaptando e/ou criando competências profissionais de enorme importância para contextos diferentes.
As novas tecnologias têm demonstrado enormes potencialidades para a desejável transformação do modo de ensinar e de aprender. A maneira diferente de encarar o mundo e as recentes perspectivas da vida do dia-a-dia criaram uma nova realidade que necessariamente exige uma interpretação adequada. Quando falamos numa 3ª geração de reformas na Educação para a Saúde não queremos significar que nada das anteriores gerações (a de Flexner e a da resolução de problemas) pode ser aproveitado. Bem pelo contrário, devemos ser todos mobilizados para uma gestão moderna dos conhecimentos, comprometendo-nos com o raciocínio crítico e as condutas éticas e assim sermos competentes para participar em sistemas de Saúde, especialmente voltados para os doentes e para as populações. Esta visão, como é definido no documento ”Education of health professionals for the 21st century: a global independent commission”5 requer uma série de reformas instrucionais e institucionais que devem ser orientadas por 2 outcomes: aprendizagem transformativa e interdependência da educação. No fundo temos um processo global movendo-se do informativo para o formativo e finalmente o transformativo. O nível informativo tem como finalidade a aquisição de conhecimentos e de aptidões e a sua finalidade é produzir experts. O nível formativo tende a concentrar os estudantes ao redor de valores e a sua finalidade é criar profissionais. E, finalmente, o nível transformativo tem a intenção de desenvolver atributos de liderança e como finalidade produzir agentes de mudança, esclarecidos e instruídos para que possam ganhar os importantes desafios com que se defrontam. Isto é, em linhas gerais, aquilo que vem consagrado no já referido documento. Nele se reconhece que os níveis estão interligados e que a aprendizagem transformativa envolve 3 mudanças – da memorização dos factos até à pesquisa, análise e síntese de informação para a tomada de decisões; do procurar competências profissionais essenciais a um profícuo trabalho de equipa nos sistemas de saúde; da adopção de modelos educacionais até à adaptação criativa de recursos globais para tratar as prioridades locais.
A aprendizagem transformativa implica pressupostos diferentes e é caracterizada por influências diversas. Segundo o modelo de aprendizagem transformativa, o indivíduo cria significados a partir de estruturas já existentes. Quando reconhecemos a inadequação dos nossos quadros de referência estamos a introduzir a necessidade de uma aprendizagem transformativa, o que envolve uma sequência de actividades de aprendizagem constituída por várias fases. Para o processo de transformação de perspectivas é muito importante o discurso racional, devendo destacar-se que a auto-reflexão crítica contribui para a emancipação do conhecimento. Em qualquer processo educativo, nomeadamente no dirigido especialmente aos adultos, a aprendizagem transformativa tem uma importância reconhecida mas não pode ser entendida isoladamente nem significa que consiga só por si trazer a excelência.
Reconhece-se a importância da criação e aplicação do conhecimento médico para resolver os problemas dos doentes, sendo fundamental organizar planos mais efectivos e eficientes para a tarefa de criar um melhor sistema de prestação de cuidados. Como é sabido, um sistema de Saúde integra vários componentes: conhecimentos, processos, profissionais e organizações, nos quais, nestes últimos anos, ocorreram importantes alterações, umas resultantes de decisões deliberadas, outras de acontecimentos fortuitos. A prática clínica é a operacionalização dos conhecimentos médicos, e a influência destes nos outros componentes do sistema é muito marcada. 1 A criação de novos conhecimentos tem, pois, um papel central nos sistemas operativos. Na área da Saúde cada vez mais se destaca a existência do conhecimento científico, do organizacional, e do ligado à experiência individual (este último encarado como tácito). A conversão do conhecimento tácito para conhecimento explícito ajuda a explicar a relação entre conhecimento científico, organizacional e experencial e explica a conexão dinâmica entre processos iterativos e sequenciais. Nos processos iterativos aprende-se fazendo, testando múltiplos ciclos de hipóteses, cada ciclo apoiando-se num ciclo anterior. Em problemas altamente estruturados empregamos testes pré especificados com clara sequência. Estes conceitos têm importantes implicações na gestão das unidades de Saúde mas, para que tudo fique mais complexo num mesmo doente pode ter de recorrer-se a processos iterativos e sequenciais. Digamos em linguagem simples que os processos iterativos são da área da arte da medicina, e os sequenciais da ciência da medicina. Subjacente a todos estes conceitos está a necessidade de investigação.
O Plano Nacional de Saúde 2011-2016, como era de esperar, não esqueceu que a área de investigação tem uma importância crucial para”melhorar o nível da Saúde da população” colocando a questão numa perspectiva global sem deixar de “distinguir os diversos tipos de investigação relevantes para os objectivos do PNS”. 7
Não é esta a oportunidade para tratar em pormenor os diversos tipos de investigação, o que noutros trabalhos temos feito. A investigação básica e a investigação de translação, os ensaios clínicos, a investigação de natureza epidemiológica são áreas cuja importância nos dispensamos de encarecer. Concordamos que a investigação clínica tem um largo espectro, abrangendo a investigação orientada para o doente, estudos epidemiológicos e comportamentais e investigação sobre serviços de Saúde e de resultados. Para que estes objectivos possam ser mais facilmente atingidos torna-se indispensável criar estruturas que possam apoiar algumas propostas de acordo com o espírito do que atrás foi definido. É o que temos procurado fazer, começando pela coordenação de cursos pós-graduados que sensibilizem os profissionais para esta problemática, nomeadamente na área do planeamento, implementação, verificação e melhoria contínua da qualidade, aplicando ferramentas no âmbito de projectos de melhoria, quer da qualidade clínica, quer da segurança dos doentes. Esta é uma investigação que utiliza ferramentas adoptadas pela ciência pragmática e tem uma enorme importância, esperando-se que as revistas médicas adeqúem os seus níveis de exigência a estas novas realidades.
A definição e avaliação das políticas de Saúde e da Governação, bem como a Gestão dos Sistemas de Saúde, é uma investigação de natureza socioprofissional e económica como vem referido no já citado PNS. Sendo uma área muito vasta, haverá que salientar a necessidade de os profissionais mais directamente ligados à Saúde deverem nela participar muito activamente, conforme nos propomos fazer num centro multidisciplinar que vai funcionar na Universidade Fernando Pessoa. Preconizado há já vários meses e tendo merecido aprovação superior aguardam-se apenas pequenos ajustamentos e entretanto estão a ser criados pequenos grupos de trabalho que serão o embrião de uma organização de maior amplitude.
Há, como vimos, questões emergentes na área da Saúde que obrigam aos indispensáveis ajustamentos na área da Educação. Pode dizer-se que uma nova geração de profissionais da Saúde vem a caminho. Como já alguém disse, as revoluções ocorrem quando os velhos paradigmas se tornam insustentáveis.4
Referências
1.Thomas H. Lee, James J Mongan. Chaos and organization in health care.
The MIT Press Cambridge, Massachusetts. London, England, 2009
2. L Leape, D Berwick, C Clancy, P Gluck, J Guest, D Lawrence, J Morath, D O’ Leary, P O’ Neill, D Pinakiewicz,
T Isaac, for the Lucian Leape Institute at the National patient Safety Foundation. Transforming healthcare: a safety
imperative. Qual Saf Health Care 2009;18:424-428 doi: 10.1136/qshc.2009.036954
3.Report of the Lucian Leape Institute roundtable reforming medical Education: Unmet needs. Teaching Physicians
to provide safe patient care. Copyright 2010 by the National Patient Safety Foundation.
4.Institute of Medicine (US). Health Professions Education: A bridge to quality. The National Academic Press
www.nap.edu. http:// books. nap.edu/openbook.php? Record_id=10681
5.Health Professionals for New Century: Transforming Education for Health Systems in an Interdependent World.
The Lancet, Volume 376, Issue 9756, Pages 1923 - 1958, 4 December 2010
6.Richard M J Bohmer. Designing care. Aligning the nature and managment of health care. Harvard Business
press, 2009
7.João Lobo Antunes. Investigação Científica e Plano Nacional de Saúde, 2011-2016, Julho de 2010